Formulario

Nombres y Apellidos

Sexo SexoMasculinoFemenino

Edad o Fecha de nacimiento

Describir detalladamente la reacción adversa producido por el fármaco sospechoso. Por favor, especificar cuánto tiempo duró la reacción adversa (Horas, Días))

Nombre comercial/genérico del producto

Presentación/concentración. Ejemplo: Ascorbic-c solución inyectable/250mg/ml

Dosis/frecuencia del producto. Ejemplo: 250mg/24h

Vía de administración del producto. Ejemplo: oral, intramuscular, endovenoso

Nombre de la persona que está reportando la reacción adversa

Teléfono de la persona que reporto la sospecha de reacción adversa